Casos de clientes de planos de saúde que recebem recusas ou justificativas para não custear procedimentos cirúrgicos, por exemplo, podem acarretar em processos judiciais por parte dos pacientes.
Isso ocorre porque as empresas são obrigadas a disponibilizar assistência, reguladas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), submetendo-se ao Código de Defesa do Consumidor.
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A lei federal nº 9.656/98 estabelece alguns princípios para Planos Privados de Assistência à Saúde, como a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor espera que seus direitos sejam atendidos, principalmente quando o tipo de cobertura é nacional.
De acordo com o advogado criminal e áreas correlacionadas, Alexandre Torres Jr., caso a operadora de saúde deixe de prestar atendimento médico ou determinada cirurgia ao paciente, com motivos de falta de cobertura, ausência de fornecedores, ou falta de dinheiro, o cliente possui duas opções:
- Custear por contra própria e requerer o dinheiro de volta ou como ocorre reiteradas vezes;
- Acionar um advogado e o poder judiciário para obter de forma compulsória.
O advogado esclarece que, se a justificativa da operadora for alguma das citadas, o plano de saúde está agindo ilegalmente.
“É importante também esclarecer que a partir do momento em que o plano de saúde age em desacordo com as leis acima, ele comete ato ilícito passível de indenização por danos morais e materiais. Neste caso, a indenização material ocorre quando o plano não devolve o dinheiro desembolsado pelo paciente. Tais atos estão em desacordo com a lei dos planos de saúde e ainda das resoluções da ANS”, declarou.
Custos de procedimentos
Se a decisão tomada pelo usuário segue pela justiça, o consumidor tem em seu favor o direito básico de saúde, segurança e informação, além do direito à vida, todos amparados pela Constituição Federal.
Com o pedido judicial, baseado na lei dos planos de saúde e aparentando urgência, o paciente salienta que não pode aguardar por muito tempo a duração do processo. Esses processos podem levar meses ou anos.
Alexandre também enfatiza que, nos casos em que a empresa é pertencente a um grupo e não possa arcar com os custos alegando insuficiência financeira, o grupo deve arcar com os valores, agindo segundo o Código do Consumidor.
“Legislativamente, se as empresas usufruem da mesma marca para comercializar e compartilham diretamente dos lucros obtidos pela atividade empresarial, devem arcar também com as responsabilidades dessa atividade, não apenas com os ganhos”, destaca.
Caso no Amazonas
Um desses casos ocorreu com Ruy Menta Junior e sua avó, usuária de um plano de saúde com cobertura nacional.
A idosa se acidentou há três semanas e, por recusa da operadora de saúde, ainda não recebeu o atendimento adequado.
A senhora de 87 anos fraturou o fêmur e necessita de uma cirurgia, a qual o plano de saúde local, mas de abrangência nacional, alega não poder custear e segue com trâmites envolvendo a operadora de outro estado, no qual a idosa morava.
A família entrou com uma ação judicial para a realização do procedimento.
A decisão, inclusive, foi por multa diária de R$ 10 mil até o plano de saúde autorizar o procedimento cirúrgico.
No início do mês de junho, o Tribunal de Justiça do Amazonas (TJ-AM), solicitou, no prazo de 48 horas, os exames pré-operatórios, internação, medicação, material cirtúgico, o procedimento em si, custeio da equipe e demais aparatos necessários.
Ela continua internada no hospital do convênio há 20 dias.
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